بیمه تکمیلی آسماری

 

بیمه تکمیلی البرز از جمله رشته‌های پرطرفدار در شرکت بیمه البرز می‌باشد. شرکت البرز با ارائه طرح‌های ویژه درمانی در بیمه تکمیلی از قبیل بیمه امید آفرین البرز، بیمه ناباروری و نازایی البرز، بیمه تکمیلی گروهی البرز و… خدمات ارزنده‌ای را به بیمه گذاران خود ارائه کرده است. در این نوشته می‌خواهیم نگاه کلی به شرایط و پوشش‌ها و تعهدات بیمه تکمیلی البرز داشته باشیم.

 


طرح‌های بیمه تکمیلی البرز

بیمه تکمیلی البرز به دو صورت انفرادی و گروهی قابل ارائه می‌باشد. البته در چند سال اخیر فقط بیمه تکمیلی گروهی البرز توسط این شرکت ارائه می‌شود که میزان پوشش‌ها و تعهدات این بیمه نامه بر اساس توافق بیمه البرز و بیمه ‌گذار در بیمه نامه درج می‌گردد. بیمه‌های درمان گروهی البرز برای کارکنان سازمان‌ها و موسسات مختلف و حداقل برای 50 نفر (اعضای اصلی و خانواده آن‌ها) صادر می‌شود.

 


مطالعه بیشتر: بیمه تکمیلی گروهی زیر 50 نفر


 

پوشش های بیمه تکمیلی البرز

پوشش‌‌های بیمه تکمیلی البرز

موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی البرز به صورت پوشش‌ها و تعهداتی است که بیمه تکمیلی البرز بر اساس شرایط بیمه نامه تکمیلی ارائه می‌دهد. لیست موارد تحت پوشش به ترتیب زیر می‌باشد:

  • جبران هزينه‌هاي بستري، جراحي‌، شيمي درماني، راديوتراپي،آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انوع سنگ شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و  Day Care
    “Day Care  به جراحي‌هايي اطلاق مي‌شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت‌هاي بعد از عمل در مراكز درماني ،كمتر از يك روز باشد.”
  • هزينه همراه افراد زير ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بيمارستان
  • هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي مشروط به بستري شدن بيمه شده در مراكز درماني و يا نقل وانتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي درماني طبق دستور پزشك معالج
  • امکان افزايش سقف تعهد براي اعمال جراحي مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزي ونخاع به استثناي ديسك ستون فقرات، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوندكبد، پيوندكليه و پيوندمغز استخوان.
  • هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين
  • در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه‌هاي مربوط به درمان نازائي و ناباروري شامل حداكثر IVF ميكرواينجكشن و GIFT ، ZIFT ، ITSC ، IUI اعمال جراحي مرتبط معادل سقف تعهد زايمان و به صورت يك پوشش مستقل از زایمان مجاز است.
  • جبران هزينه‌هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، ام آرآي، اكوكارديوگرافي استرس اكو، دانسيتومتري تا حداكثر ۲۰ درصد تعهدد پايه ساليانه براي هر بيمه شده.
  • جبران هرينه‌هاي مربوط به تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي، نوارعضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه ،شنوايي سنجي، بينايي سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم علاوه برموارد فوق با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پابه براي هر بيمه شده
  • جبران هزينه‌هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌هاي تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب شناسي و ژنتيك پزشكي، انواع راديوگرافي ،نوار قلب، فيزيوتراپي با سقف تعهد۱۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده.
  • جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه گر اول و خدمات اورژانس در موارد غير بستري تا سقف مشخص شده در بیمه نامه
  • جبران هزينه‌هاي دندانپزشكي بر اساس تعهدات مشخص شده در قرارداد

          نکته: هزينه‌هاي دندانپزشكي بر اساس تعرفه خدمات دندانپزشكي محاسبه و پرداخت مي‌شود كه ساليانه سنديكاي بيمه گران ايران با هماهنگي شركت‌هاي بيمه، تنظيم و به شركت‌اي بيمه ابلاغ مي‌كند.

  • جبران هزنيه‌هاي مربوط به خريد عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف مشخص شده در بیمه نامه
  • جبران هزينه‌هاي مربوط به خريد سمعك تا سقف مشخص شده در بیمه نامه
  • جبران هزينه‌هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر،جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف استيگمات ۳يوپتر يا بيشتر باشد.
  • جبران هزينه اعمال مجاز سرپايي مانند شكسته بندي،‌ گچ گيري، ختنه، بخيه،كرايوتراپي، اكسيژن ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني
  • جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن صرفاً برا ي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده
  • ارائه پوشش بيمه‌اي جهت خطرات طبيعي به استثناي زلزله شروط به دريافت حق بيمه اضافي

بیمه دندانپزشکی البرز

همچنان که پیشتر بیان شد بیمه درمان تکمیلی البرز به صورت گروهی ارائه می‌شود و از این رو پوشش و سقف تعهدات بیمه درمان تکمیلی گروهی بر اساس قرارداد شرکت بیمه گذار با بیمه البرز تعیین می‌گردد. برای هزینه‌های دندانپزشکی هزینه‌هایی مثل کشیدن، پر کردن، جراحی لثه، بروساژ، ارتودنسی و ایمپلنت، درمان ریشه، روکش، هزینه‌های دندان مصنوعی و … تا سقف درج شده در بیمه نامه قابل پرداخت از سوی بیمه تکمیلی البرز می‌باشد.

نکته: هزينه‌هاي دندانپزشكي بر اساس تعرفه خدمات دندانپزشكي محاسبه و پرداخت مي‌شود كه ساليانه سنديكاي بيمه گران ايران با هماهنگي شركت‌هاي بيمه، تنظيم و به شركت‌هاي بيمه ابلاغ مي‌كند.


استثنائات بیمه تکمیلی البرز

استثنائات بیمه تکمیلی البرز

هزينه هر کدام از موارد زیر از شمول تعهدات شرکت بیمه البرزخارج است :

  • عمل‌های جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي‌شود، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
  • عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه گر ،رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
  • سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج
  • ترك اعتياد
  • خودكشي و اعمال مجرمانه
  • حوادث طبيعي مانند سيل ،زلزله و آتشفشان
  • جنگ، شورش، اغتشاش ،بلوا ،اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تاييد مقامات ذي صلاح
  • فعل و انفعالات هسته اي
  • هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه گر
  • هزينه همراه بيماران بين۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه گر
  • جنون
  • جراحي لثه
  • لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارويي ندارند
  • جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
  • هزينه‌هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي
  • رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات كمتر از ۴ ديوپتر باشد
  • کلیه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.

تبصره : برخی از موارد استثناي مندرج  با پرداخت حق بيمه اضافي ،قابل بيمه شدن است.


شرایط بیمه درمان تکمیلی البرز

با توجه به این که بیمه تکمیلی البرز به صورت گروهی ارائه می‌شود شرایط زیر در این بیمه نامه برقرار می‌باشد:

  • کاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه گذار كه با ارائه رضايت نامه مبني بر موافقت با پوشش بيمه‌اي به اتفاق كليه اعضاي خانواده شان از طرف بيمه گذار به عنوان بيمه شده معرفي شده‌اند و حداقل ۵۰ درصد آنان بايد تحت پوشش بيمه قرار گيرند.
    نکته: شرکت بیمه البرز به عنوان بيمه‌گر مي‌تواند كاركنان بازنشسته بيمه گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه افراد خانواده تحت تكفل آنان بيمه كند.
  • ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروه‌ها ( از قبيل اصناف، اتحاديه‌ها و انجمن‌ها ) به اين شرط مجاز است كه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه نامه تشكيل شده باشند.
  • پرداخت حق بيمه ساليانه توسط بيمه‌گذار تضمين شده باشد و بيش از ۵۰ درصد بيمه شدگان به طور همزمان بيمه شوند.
  •  منظور از اعضاي خانواده، شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بيمه شدگان است.

 


پیشنهاد مطالعه: نکات بیمه تکمیلی چشم و لیزیک


سقف تعهدات بیمه درمان البرز در سال 1401

با توجه به این که بیمه تکمیلی البرز به صورت گروهی ارائه می‌شود، سقف تعهدات و میزان پوشش‌های این بیمه نامه بر اساس توافق شرکت بیمه البرز و سازمان متقاضی بیمه‌نامه مشخص شده و در بیمه‌نامه درج می‌گردد. از این رو هر قرارداد بیمه تکمیلی گروهی با توجه به تعداد نفرات و پوشش‌های مورد درخواست می‌تواند سقف تعهدات متفاوتی را داشته باشد.


دوره انتظار بیمه تکمیلی البرز چقدر است؟

همانطور که می‌دانیم دوره انتظار برای برخی از پوشش‌های بیمه در بیمه نامه های تکمیلی وجود دارد و تا مدت مشخص شده بیمه شده نمی‌تواند از آن پوشش استفاده نماید، از جمله جراحی، بستری و زایمان. در بیمه تکمیلی البرز، مدت انتظار برای استفاده از پوشش زایمان، برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر ۹ ماه است، برای گروه‌های ۲۵۰تا ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار می‌باشد.


فرانشیز بیمه تکمیلی البرز

فرانشیز سهم بیمه شده از بیمه تکمیلی می‌باشد و معمولا در همه بیمه نامه‌های تکمیلی در زمان خرید بیمه نامه به بیمه شده اطلاع داده می‌شود. در بیمه تکمیلی البرز  فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي، زايمان و سايرهزينه‌هاي تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درماني بيمه‌گر پايه حداقل ۳۰ درصد كل هزينه‌هاي درماني مربوط و در غير اينصورت معادل سهم بيمه گر پايه و حداقل ۳۰ درصد می‌باشد.

نکته: البته بيمه‌گر مي‌تواند بر اساس توافقی که با بیمه گذار انجام می‌دهد فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي عمومي و تخصصي و زايمان را با دريافت حق بيمه اضافي پوشش دهد ولی در هر صورت حداقل فرانشيز ۱۰ درصد در بیمه نامه منظور می‌گردد.

مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تکمیلی البرز

اگر می‌خواهید لیست مراکز درمانی (به صورت لیست بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها، کلینیک‌ها، آزمایشگاه‌ها و … را بررسی کنید، می‌توانید با مراجعه به قسمت لیست مراکز درمانی طرف قرارداد در سایت بیه البرز به صورت آنلاین این لیست را مشاهده کنید. لیست تمامی مراکز در همه شهرهای ایران در این لیست آورده شده است. روش پرداخت بیمه البرز در خسارت نیز در مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد مختلف متفاوت می‌باشد.

تعرفه بیمه تکمیلی البرز

با توجه به این که بیمه تکمیلی البرز به صورت گروهی ارائه می‌شود، شرایط و تعهدات و تعرفه‌های این بیمه نامه در هر قرارداد با توجه به توافق طرفین انجام پذیر می‌باشد. از این رو نمی‌توان تعرفه مشخصی را برای بیمه تکمیلی البرز مشخص کرد. تعداد نفرات، سقف تعهدات، میزان پوشش‌ها، میزان فرانشیز و … همه مواردی هستند که در تعرفه بیمه تکمیلی البرز تاثیر گذار می‌باشند.


 

پرداخت خسارت بیمه تکمیلی البرز

نحوه پرداخت خسارت و مدارک لازم

شرکت بیمه البرز در ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان، با مراکز درمانی خاصی قرارداد دارد که بیمه شده می‌تواند به این مراکز درمانی مراجعه کرده و یا در صورت نیاز به مراکز غیر قرارداد با بیمه البرز مراجعه کند که پرداخت بیمه البرز در خسارت در این دو  روش کاملا متفاوت می‌باشد.

1- پرداخت خسارت بیمه تکمیلی البرز در مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد

بیمه البرز با حدود 3 هزار مرکز درمانی در کشور طرف قرارداد است. بعضی از این مراکز طرف قرارداد، امکان صدور معرفی نامه اینترنتی دارند، اما برای بقیه مراکز درمانی باید به همراه مدارک زیر برای دریافت معرفی‌نامه به بیمه البرز مراجعه کنید.

بیمه شده ها می توانند به همراه معرفی نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه البرز مراجعه کنند که در این روش پرداخت همه هزینه‌های درمانی تا سقف مشخص شده در بیمه نامه به عهده شرکت بیمه البرز است و شما فقط باید فرانشیز را پرداخت کنید.

 

مراحل دریافت معرفی نامه بیمه تکمیلی البرز: 

برای دریافت معرفی نامه، بیمه شده باید به همراه مدارک زیر برای دریافت معرفی‌نامه به بیمه البرز مراجعه کنید.

  • دستور پزشک معالج با ذکر نوع بیماری، تاریخ بستری
  • نامه بیمه‌گذار جهت درخواست معرفی نامه
  • تصویر صفحه اول دفترچه بیمه‌گر اول (خدمات درمانی ، تأمین اجتماعی و … )، بیمه‌شده اصلی و فرعی

نکته: برای استفاده از بیمه تکمیلی بیمه البرز در روزهای تعطیل رسمی یا بعد از ساعات اداری بیمه‌شدگان می‌توانند با ارایه کارت درمانی در بیمارستان بستری شوند و پس از بستری شدن، در اولین روز اداری برای دریافت معرفی‌نامه اقدام کنند.

 

2- پرداخت خسارت بیمه تکمیلی البرز در مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد

در این روش بیمه شده می‌تواند به هر کدام از مراکز درمانی مورد نظر خود مراجعه کرده و هزینه درمانی را بپردازد. سپس به همراه مدارک زیر به شرکت بیمه مراجعه کنید تا هزینه‌های درمانی شما (تا سقف مشخص شده در بیمه‌نامه) توسط بیمه البرز پرداخت شود.

 

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی البرز

  • خلاصه‌ایی از پرونده بیمارستانی
  • شرح عمل و نظریه پزشک معالج در مورد علت بیماری و شرح معالجات انجام شده
  • اصل صورتحساب بیمارستانی بیمه‌گذار
  • اصل قبض‌های پرداختی
  • کپی صفحه اول دفترچه بیمه
  • کپی صفحه اول و دوم شناسنامه بیمه‌گذار
  • فاکتور خرید تأیید شده در صورت استفاده از پروتز یا هرگونه جسم خارجی در عمل

نهایتا پس از بررسی مدارک ارائه شده به مراکز پرداخت خسارت درمان، مبلغ خسارت تایید شده و به بیمه شده پرداخت می‌شود.


استعلام بیمه تکمیلی البرز

استعلام بیمه تکمیلی البرز برای دریافت خسارت بر اساس کد ملی بیمه گذار و شماره بیمه نامه از طریق سامانه بیمه تکمیلی البرز امکان پذیر می‌باشد. اما اگر می‌خواهیم استعلام شرایط بیمه تکمیلی البرز را دریافت کنید می‌توانید درخواستتان را در سامانه بیمه تایم ثبت نموده و از این طریق با توجه به شرایط مورد نظر استعلام بیمه تکمیلی تان را که شامل پوشش‌ها و قیمت و سایر شرایط می‌شود را دریافت کنید.

 خرید بیمه تکمیلی البرز

برای استعلام قیمت بیمه تکمیلی البرز و خرید بیمه تکمیلی البرز می‌توانید در سامانه بیمه تایم ثبت نام کرده و درخواستتان را ارسال نمایید. بیمه تایم بر اساس تعداد نفرات و پوشش‌ها و تعهدات مورد نظر شما استعلام قیمت بیمه تکمیلی را انجام داده و بهترین بیمه تکمیلی را به مجموعه شما ارائه می‌نماید. حتی اگر نیاز به مقایسه قیمت چند شرکت هم داشتید بیمه تایم با ماهیت کارگزاری که دارد می‌تواند کمک شایانی به شما در این انتخاب و مقایسه ارائه دهد.

از دیگر مزایای خرید بیمه تکمیلی از بیمه تایم، ارائه خدمات پرداخت خسارت این بیمه نامه است که توسط کارشناسان بیمه تایم برای شما ارائه می‌شود و پیگیری پرونده‌های خسارت بیمه تکمیلی البرز را برای شما انجام می‌دهد.

 

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

این سایت از اکیسمت برای کاهش هرزنامه استفاده می کند. بیاموزید که چگونه اطلاعات دیدگاه های شما پردازش می‌شوند.