بیمه تکمیلی ما

 

یکی از رشته های فعال در شرکت بیمه ما، بیمه نامه‌های تکمیلی این شرکت بیمه است که در طرح‌های متفاوت و با پوشش‌های مختلف می‌توانید هر کدام از انواع طرح‌های بیمه تکمیلی این شرکت را انتخاب و خریداری نمایید . در ادامه به معرفی و بررسی پوشش‌ها و شرایط طرح‌های بیمه تکمیلی ما می‌پردازیم.

انواع بیمه تکمیلی ما

انواع بیمه تکمیلی شرکت بیمه ما در سه گروه زیر تقسیم بندی می‌شود.

  • بیمه تکمیلی انفرادی
  • بیمه تکمیلی خانواده
  • بیمه تکمیلی گروهی

بیمه تکمیلی انفرادی بیمه ما

بیمه تکمیلی ما در حال حاضر به صورت انفرادی ارائه نمی‌شود و متقاضیان می توانند به صورت انفرادی از شرکت بیمه ما این بیمه نامه را خریداری نمایند.

بیمه تکمیلی خانواده بیمه ما

یکی از شرکت هایی که بیمه تکمیلی را به صورت خانواده ارائه می کند شرکت بیمه ما می‌باشد. این بیمه نامه در طرح‌های مختلف و با پوشش‌ها و حق بیمه های متفاوت ارائه می شود. که در ادامه به بررسی این طرح ها می پردازیم. پوشش‌ها و سقف تعهدات بیمه تکمیلی خانواده ما به ترتیب جدول زیر می‌باشد:

بیمه تکمیلی خانواده ما


بیمه تکمیلی گروهی بیمه ما

شرکت ها و سازمان‌های مختلف می‌توانند بیمه تکمیلی ما را به صورت گروهی برای کارکنان و خانواده هایشان خریداری نمایند. طرح‌ها و پوشش‌ها و تعهدات بیمه تکمیلی گروهی بیمه ما بر اساس توافقات شرکت بیمه و بیمه گذار می‌باشد. کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی شرکت بیمه گذار به عنوان بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان می توانند تحت پوشش قرار گیرند مشروط به اینکه حداقل 50 درصد کارکنان بیمه گذار بصورت همزمان تحت پوشش قرار گیرند .

نکته: كليه كاركنان رسمي، قراردادي و پيماني كه به طور تمام وقت در استخدام بيمه گذار مي‌باشند همراه تمامی افراد تحت تكفل آنها

نکته 2 : فرزندان پسر تا سن 22 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصيل با ارائه گواهي تحصيلي تمام وقت تا سن25 سال تمام. در مورد دانشجويان، با ارائه گواهي تحصيلي تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجويان پزشكي و دكترا تا سن 26 سال تمام

 


مطلب مرتبط: بیمه درمان گروهی زیر ۵۰ نفر چیست؟


پوشش های بیمه تکمیلی ما

پوشش‌های بیمه تکمیلی ما

پوشش جراحي هاي عمومي و بستري

این پوشش برای جبران هزینه‌های بستری و جراحی محدود برای بیمارستان یا مراکز جراحی و Day Care  می‌باشد.

پوشش جراحي‌هاي تخصصی

جبران هزینه برای شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.( با احتساب بند  یک برای پوشش جراحی‌های عمومی و بستری)

پوشش زایمان

جبران هزینه های زايمان اعم از طبيعي وسزارين

پوشش ناباروری و نازائی

جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط  IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF

پوشش رفع عیوب انکساری چشم

جبران هزینه‌ جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد. سقف تعهد برای هر دو چشم.

پوشش برای موارد پاراکلینیکی گروه یک

جبران هزینه‌ انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته­‌ای (شامل اسکن هسته­ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری

پوشش برای موارد پاراكلينيكي گروه 2

جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی یا نوار قلب ، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری)

پوشش برای موارد پاراكلينيكي گروه 3

پاراکلینیکی 3: جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی…

پوشش آزمايش

جبران هزینه انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی ( به استثناء چکاپ ) شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست­‌های آلرژیک.

پوشش فیزیو تراپی

فیزیو تراپی :جبران هزینه فیزیوتراپی (PT  )، گفتار درمانی (ST )، کار درمانی ( OT )

پوشش ویزیت و دارو

هزينه هاي ويزيت (طبق تعرفه بخش خصوصی)، دارو (شامل هزینه های مازاد بر سهم بیمه گر پایه به اضافه حق فنی داروخانه می باشد) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.

پوشش روان پریشی

روان پریشی :جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماری های روان پریشی .

پوشش عینک و لنز طبي

جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست.

پوشش سمعک

سمعک: جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک برای هردو گوش الزامیست .

پوشش دندانپزشکی

ارائه هزینه های دندانپزشکی شامل کشیدن، ترمیم، درمان، ریشه، جرم گیری و بروساژ، روکش وجراحی لثه(به استثناء اعمال زیبایی)

پوشش ناهنجاری جنین

این پوشش جبران هزینه تست‌های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین را ارائه می‌نماید.

پوشش اروتز

هزینه تهیه اوروتز بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر

پوشش آمبولانس

هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا ‌انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک معالج.

پوشش آمبولانس برون شهری: هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا ‌انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی درمانی طبق دستور پزشک معالج.


حق بیمه تکمیلی بیمه ما

میزان حق بیمه بیمه تکمیلی شرکت بیمه ما بر اساس طرح انتخابی که در بالا اشاره شد به ترتیب جدول زیر می‌باشد:

 

حق بیمه تکمیلی ما


شرایط بیمه تکمیلی خانواده بیمه ما

  • در صورت خرید حضوری بیمه نامه امکان ارائه پوشش‌های حوادث به سایر اعضای خانواده نیز وجود دارد همچنین امکان تغییر سرمایه تحت پوشش بیمه آتش سوزی نیز امکان پذیر می‌باشد.
  • حق بیمه های جدول فوق بر اساس پرداخت نقدی می‌باشد.
  • سقف سنی باری استفاده از خدمات بیمه تکمیلی ما حداقل یکماه تمام و حداکثر 60 سال تمام می‌باشد.
  • دوره انتظار استفاده از پوشش های بیمه تکمیلی خانواده ما در بیمه نامه به شرح ذیل می‌باشد:
    دوره انتظار برای زایمان اعم از طبیعی و سزارین 9 ماه تمام
    دوره انتظار برای کلیه  بیماری ها درسقف بستری وتخصصی ولیزیک ونازایی  3 ماه تمام
  • تعهدات پاراکلینیکی مشمول دوره انتظار نمی‌باشند .
  • فرانشیز درکلیه موارد و درصورت عدم استفاده از سهم بیمه گراول نظیر تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و….حداقل 30 درصد هزینه ارزیابی شده می باشد که درصورت استفاده از سهم بیمه گران پایه (نظیر تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و…) فرانشیز مذکورحذف می گردد .
  • درصورت عدم خسارت درسال اول بیمه ای درزمان تمدید بیمه نامه 15 درصد تخفیف درحق بیمه سال بعد منظورخواهد شد.
  • حق بیمه می بایست به صورت یکجا پرداخت گردد درصورت انتخاب روش پرداخت ماهیانه ارائه چک به مبلغ کل اقساط باقیمانده خانواده توسط بیمه شده اصلی ضروری است، لازم به توضیح است درصورت بروز خسارت مبلغ باقیمانده حق بیمه از کل خسارت کسر ومابقی آن پرداخت می گردد .
  • امکان انصراف از بیمه نامه تحت هیچ شرایطی وجود ندارد .
  • درفروش اقساطی درصورت عدم واریز اقساط بیمه نامه در سررسید مشخص شده ، شرکت بیمه گر تعهدی درخصوص جبران خسارت نخواهدداشت .
  • صدور بیمه نامه درمان تکمیلی خانواده منوط به صدور همزمان بیمه نامه حوادث و آتش سوزی برای سرپرست خانواده می باشد که در بیمه نامه آتش سوزی الزامی برای صدور بیمه نامه مسکونی وجود ندارد و بیمه  نامه مذکور می تواند برای واحد های تجاری و غیرتجاری نیز تعریف و صادر گردد. پوشش های بیمه نامه آتش سوزی شامل آتش سوزی، صاعقه، انفجار، سیل و زلزله می باشد.
  • همچنین به بیمه گذاران بیمه نامه های تکمیلی تخفیف در رشته بدنه اتومبیل به میزان 60 % با اقساط 10 ماهه (به همراه چک تضمین به مبلغ کل حق بیمه ) ارائه می گردد.


برای اطلاعات بیشتر به مطلب بیمه دنداپزشکی مراجعه کنید.


فرانشیز بیمه تکمیلی ما

میزان فرانشیز در بیمه تکمیلی ما  در همه خسارت ها و در درصورت عدم استفاده از سهم بیمه گراول نظیر تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و…. حداقل 30 درصد هزینه های پرداختی ارزیابی شده می باشد که درصورت استفاده از سهم بیمه گران پایه (نظیر تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و…) فرانشیز مذکورحذف می گردد .

بیمه تکمیلی ما دندانپزشکی

یکی از پوشش های بیمه تکمیلی بیمه ما، پوشش دندانپزشکی می‌باشد. این پوشش در بیمه تکمیلی گروهی ما بر اساس توافق شرکت بیمه گر و بیمه گذار می باشد و در صورت تمایل بیمه گذار می تواند پوشش دندانپزشکی بالاتری را درخواست کرده و خریداری نمایند.

بیمه تکمیلی ما برای زایمان

از جمله پوشش‌های بیمه تکمیلی ما در بیمه نامه‌های درمان تکمیلی خانواده و گروهی بیمه ما  ارائه پوشش برای زایمان می‌باشد که می‌توانید از بیمه تکمیلی برای جبران هزینه های تکمیلی زایمان استفاده نمایید.


پیشنهاد خواندن: بهترین بیمه تکمیلی کدام است؟


استثنائات بیمه تکمیلی ما

1- اعمال جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در مدت بيمه باشد.

۲-عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.

۳- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.

۴- ترك اعتياد.

۵- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان­گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.

۶- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.

۷- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.

۸- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا، اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي، عمليات خرابكارانه و بنا به تأييد مراجع ذي‌صلاح.

۹- فعل و انفعالات هسته‌اي.

۱۰- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۱- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۲- هزینه ­های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.

۱۳- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۴- جراحي فك مگر آنكه به ‌علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۵- هزينه‌هاي مربوط ‌به معلوليت ذهني و از كارافتادگي كلي.

۱۶-رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.

۱۷- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تعرفه درماني آنها را اعلام نکرده است.

18.کلیه اعمال زیبایی مربوط به چاقی ولاغری مانند اسلیووبای پس معده باهر شاخص توده بدنی اعلام شده و…و همچنین تعویض مفصل زانو وجراحی انحراف بینی(مگر درصورتی که به علت حادثه درطول مدت پوشش بیمه ای  ایجاد شده باشد ) از استثنائات بیمه تکمیلی ما می باشد.

هزینه بیمه تکمیلی ما

برای خرید بیمه تکمیلی ما، هر طرح بیمه ما پوشش های جداگانه با پوشش های مختلف و حق بیمه های متفاوتی دارد که در زمان خرید هر کدام از طرح ها و پوشش های مورد درخواست خود بر اساس توافق بیمه گذار با شرکت بیمه ما می توانید بهترین بیمه تکمیلی را خریداری نمایید.


پرداخت خسارت بیمه ما

پرداخت خسارت بیمه تکمیلی بیمه ما

مدارک لازم برای بررسی پرونده های خسارت  پاراکلینیکی

  • کپی جواب و یا گزارش مبنی بر انجام اقدام پاراکلینیک و اصل ویاکپی دستور پزشک معالج مربوطه
  • اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) که مهر مرکز درمانی روی آن درج شده باشد و قید تاریخ (مهر المثنی غیرقابل بررسی می باشد)
  • اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان برگشت داده نمی شود لذا  از ارسال اصل جواب مدارک پاراکلینیک خودداری نمایید.
  • مدارک لازم برای هزینهویزیت: اصل قبض رسید مبلغ پرداختی توسط بیمار که تاریخ و مهر پزشک معالج روی آن درج شده باشد.
  • مدارک لازم برای پرداخت هزینهدارو: اصل نسخه دارو که توسط داروخانه و پزشک معالج مهر شده باشد وارائه نسخه پرفراژ داروخانه
  • مدارک لازم برای پرداخت هزینه هایدندانپزشکی: اصل فاکتور  که مهر دندانپزشک معالج را داشته باشد.  ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا درصورت لزوم حین انجام کاردرخصوص درمان ریشه ، روکش وترمیم ضروری می‌باشد.
  • مدارک مورد نیاز برای بررسی هزینه های بستری :
  • مدارک لازم برای بررسی اسنادبستری بیمارستان خصوصی: اصل صورتحساب بیمارستان وشرح عمل یا شرح بستری  به همراه صورتحساب ریز خدمات انجام شده از جمله دارو ها ، ویزیت ، اقلام مصرفی ، گواهی اتاق عمل وبیهوشی و…که مهر بیمارستان داشته باشد.
  • مراجعه به سازمان تامین اجتماعی ویا سایر بیمه گران پایه ، ارائه گواهی مبلغ دریافتی صورتحساب از سایت تامین اجتماعی و یاکپی برابر اصل چک دریافتی وکلیه صفحات پرونده بیمار از سوی سازمان مذکور
  • مدارک لازم برایبستری در بیمارستان‌های دولتی: اصل صورتحساب بیمارستان که مهر بیمارستان را داشته باشد، اصل ریز کلیه مابه التفاوت ها که مهر بیمارستان داشته باشد.

چگونگي استفاده بيمه­ شدگان از مراكز درماني مجاز

بيمه­ شدگان در انتخاب پزشك و بيمارستان در سراسر كشور آزاد هستند و می­توانندبا دریافت معرفی نامه ( درمراکز طرف قرارداد ) ویا بصورت ازاد به مراکز درمانی مراجعه نمایند.

مدارك لازم براي دريافت معرفينامه بستری به شرح ذیل می­باشد:

1-گواهي پزشك معالج مبني بر نياز به بستري و نوع بيماري يا عمل جراحي یا ذکر نام مرکز درمانی و تاریخ بستری و نوع عمل جراحی

2-كپي شناسنامه و دفترچه بيمه شده اصلي و بيمه شده بيمار

نکته مهم : مهلت تحويل اسناد و مدارك پزشكي به بيمه­گر جهت دريافت خسارت حداكثر3 ماه از تاريخ انجام هزينه ها و صرفاً در طول مدت اعتبار بیمه نامه مي­باشد. در صورت انقضاء بیمه­نامه اين مهلت حداکثر1 ماه از زمان انقضای بیمه­نامه خواهدبود. بديهي است پس از گذشت مدت تعيين­شده بيمه­گر هيچگونه تعهدي در قبال پرداخت خسارت نخواهد داشت.

مدت زمان و نحوه رسیدگی به خسارت های درمانی بیمه تکمیلی ما

بیمه گر متعد می نماید که پس از دریافت اسناد و مدارک مندرج در بیمه نامه حداکثر ظرف مدت 15 روزکاری نسبت به رسیدگی و تسویه هزینه های درمانی در تعهد خویش برای بیمه شدگان طبق مفاد بیمه نامه اقدام نماید.

نکته 1: شرکت بیمه ما صوتحساب­ هاي هزينه درماني بيمه شدگاني را كه با معرفي نامه شرکت بیمه در بيمارستان بستري مي­شوند، طبق قرارداد منعقده با آن بيمارستان ها مورد رسيدگي و تسويه قرار مي­دهد. در صورتيكه بيمه ­شده بدون اخذ معرفينامه از شرکت بیمه ما و مستقيما به مراكز درماني مراجعه نمايد، هزينه هاي درماني وي همتراز با درجه ­بندي بيمارستان­ هاي طرف قرارداد بيمه ­گر و رعايت تعرفه ­هاي مصوب هيئت دولت و آئين نامه­ هاي بيمه مركزي و مقررات مربوطه محاسبه و پرداخت مي­گردد.

نکته 2: جمع هزينه­ هاي درماني مورد تعهد شرکت بیمه ما با احتساب سهم بيمه­ گر اوليه و سهم ساير شركت­ ها و سازمان ­هاي بيمه ­اي نبايد از صد در صد هزينه ­هاي انجام شده توسط بيمه ­شده تجاوز نمايد. به عبارت ديگر هزينه­ هاي مورد قبول بيمه ­گر مازاد بر سهم دريافت شده از سازمان­ ها و شركت ­هاي مذكور در اين تبصره طبق مفاد قرارداد مي­باشد.

نکته3: شرکت بیمه ما مي­تواند صورتحساب­ هاي بيمارستاني و اسناد و مدارك درماني ارائه شده از طرف بيمه ­گذار و يا بيمه­ شده را به تشخيص خود بررسي نموده و در مورد چگونگي درمان و معالجه آنان تحقيق نمايد. در هر صورت هر یک از هزینه ­های صورت­ گرفته که در خصوص پیشگیری از بیماری­ ها بوده (نظیر واکسن، چکاپ، … ) و یا جهت کنترل چاقی و لاغری و موارد مشابه (انواع آزمایش، اسکن و …) صورت خواهد گرفت به تشخیص پزشک معتمد بیمه­ گر از شمول تعهدات این بیمه ­نامه خارج می­باشد.

نکته4 : هزينه­ هاي بيمارستاني در تعهد شرکت بیمه ما به عنوان شرکت بیمه گر كه توسط بيمه شدگان در خارج از كشور انجام مي­شود حداکثر معادل تعرفه های مورد عمل بیمارستان های درجه یک طرف قرارداد با بیمه گر و معادل هم ارز ریالی صورتحساب بیمه شده در زمان بستری(تاریخ صورتحساب) طبق مفاد قرارداد پس از دریافت سهم بیمه گر پایه توسط بیمه شده قابل پرداخت می باشد مشروط به آنکه بیمه شده قبل از عزیمت به خارج از کشور موضوع معالجه خود را به اطلاع بیمه گر برساند و مدارک پزشکی وی به تأیید کنسولگری جمهوری اسلامی ایران  در کشور مربوطه و ترجمه رسمی آن به تأیید وزارت امور خارجه رسیده باشد.

مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی ما

برای استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تکمیلی ما می توانید از طریق سایت بیمه ما مراکز طرف قرارداد درمانی مختلف از قبیل بیمارستان، درمانگاه، مراکز دندانپزشکی، کلینیک های درمانی و … را مشاهده نمایید.

 

خرید بیمه تکمیلی ما

برای خرید بیمه تکمیلی ما می توانید درخواست خریدتان را در سامانه بیمه تایم ثبت نمایید و با ارائه پوشش ها و تعهدات مورد نظرتان می توانید برای استعلام بیمه تکمیلی و انتخاب و خرید بهترین بیمه تکمیلی را با پوشش های عالی انتخاب و با مشاوره رایگان بیمه تایم خریداری نمایید. از دیگر مزایای خرید بیمه تکمیل از بیمه تایم همراهی کارشناسان بخش خسارت بیمه تایم در دریافت خسارت های درمان می باشد.

 

 

 

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

این سایت از اکیسمت برای کاهش هرزنامه استفاده می کند. بیاموزید که چگونه اطلاعات دیدگاه های شما پردازش می‌شوند.