بیمه تکمیلی دی
بیمه تکمیلی دی از جمله رشته‌های بیمه ای میباشد که از نظر میزان حق بیمه پرداختی و تعداد بیمه نامه صادر شده پرتفوی قابل توجهی را در بین شرکتهای بیمه به خود اختصاص داده است. بیمه درمان تکمیلی دی در طرح‌های مختلف به صورت بیمه تکمیلی گروهی و بیمه تکمیلی انفرادی و خانواده ارائه می‌ود. بیمه شده‌های این بیمه نامه می‌توانند از پوشش‌ها و تعهدات درج شده در بیمه نامه استفاده نمایند. در ادامه به بررسی کامل شرایط و پوششهای بیمه تکمیلی دی می‌پردازیم.
انواع بیمه تکمیلی دی
بیمه تکمیلی دی انواع بیمه تکمیلی دی را در انواع مختلف ارائه مینمایند:
- بیمه تکمیلی انفرادی دی
بیمه تکمیلی انفرادی دی طرح جدید شرکت بیمه دی میباشد که پوششهای بیمه ای را به صورت انفرادی ارائه مینماید. - بیمه تکمیلی گروهی دی
بیمه تکمیلی دی به صورت گروهی برای گروه‌های مختلف با تعداد نفرات گوناگون ارائه می‌شود و سازمان‌ها و شرکتهای مختلف می‌توانند با تعداد نفرات مختلف بر اساس درخواست خود بیمه نامه تکمیلی گروهی دی را با سقف تعهدات مختلف تهیه نمایند. - بیمه تکمیلی خانواده دی
همه خانواده ها می‌توانند طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی انفرادی را به صورت خانواده با توجه به سن افراد خانواده تهیه نمایند.
مطلب مرتبط: بیمه درمان گروهی زیر ۵۰ نفر چیست؟
پوششهای بیمه تکمیلی دی
بیمه دی تکمیلی، پوشش های بیمه نامه خود را به صورت پوششهای اصلی و پوششهای اضافی به بیمه‌گذاران خود ارائه مینماید، بیمه گذاران می‌توانند در صورت تمایل پوششهای اضافی را به صورت منتخب به بیمه نامه خود اضافه نمایند، البته انتخاب پوششهای اضافی بیمه نامه در بیمه‌های گروهی امکان پذیر میباشد.
پوششهای اصلی بیمه تکمیلی دی
- جبران هزينه‌هاي بستري، جراحي، شيمي درماني، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ‌شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و.Day Care
اعمال جراحي Day Care به جراحي‌هایی اطلاق مي‌شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت‌هاي بعد از عمل در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.
- پرداخت هزينه همراه افراد زير۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستان‌ها)
- هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي مشروط به بستري‌شدن بيمه‌شده در مراكز درماني و يا نقل‌و‌انتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج.
پوششهای اضافی بیمه تکمیلی دی
در بیمه تکمیلی دی، بیمه گذار می‌تواند با پرداخت حق بیمه اضافی پوششهای زیر را به بیمه نامه خود اضافه نماید. هر پوشش حق بیمه جداگانه‌ای دارد که بر اساس سقف تعهدات و نوع پوشش و تعداد نفرات بیمه شده این مبلغ محاسبه و اعلام می‌شود:
- ارائه پوشش براي عمل‌های جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.
- ارائه پوشش برای عمل‌های زایمان طبیعی و سزارین تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه که البته میزان پوشش تا بالاترین میزان سقف تعهد شرکت بیمه که در بیمه نامه درج شده ارائه می‌شود.
- ارائه پوشش برای هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری از جمله هزینه عمل‌های جراحی مرتبط از قبیل IUI، ZIFT، GIFT، ميكرواينجكشن وIVF تا سقف تعهدات به صورت یک پوشش مستقل از پوشش زایمان میباشد.
- جبران هزینه‌های مربوط به سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، ام آرآي، اكوكارديوگرافي استرس اكو، دانسيتومتري تا حداكثر ۲۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
- ارائه پوشش مربوط به هزينه‌هاي تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي (اسپيرومتري– PFT)، نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سيستومتري يا سيستوگرام)، شنوايي‌سنجي، بينايي‌سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر فرد بيمه‌شده
- ارائه پوشش برای جبران هزینه‌های خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌های تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب‌شناسي و ژنتيك پزشكي، انواع راديوگرافي، نوار قلب، فيزيوتراپي تا سقف تعهدات درج شده در بیمه نامه
- ارائه پوشش برای هزينه‌هاي ويزيت، دارو که این پوشش براساس فهرست داروهاي مجاز كشور میباشد که هزینه‌های مازاد بر سهم بيمه‌گر اول و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف بیمه نامه
- پرداخت هزينه‌هاي دندان‌پزشكي تا سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده ارائه می‌شود و هزينه‌هاي دندان‌پزشكي براساس تعرفه‌اي محاسبه و پرداخت می‌شود كه ساليانه سنديكاي بيمه‌گران ايران این میزان هزینه را با هماهنگي شركت‌هاي بیمه، تنظيم و به شركت‌هاي بيمه ابلاغ میکند.
- ارائه پوشش هزينه‌هاي جراحي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد شرکت بيمه دی درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به‌علاوه نصف آستيگمات) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد.
- پرداخت هزینه عمل های مجاز سرپایی مانند شكستگي و در‌رفتگي، گچ‌گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني
- ارائه پوشش برای خرید عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف ۲مشخص شده در بیمه نامه به صورت سالیانه برای هر فرد بیمه شده
- پرداخت هزینه های مربوط به خرید سمعک تا سقف مشخص شده در بیمه نامه
- پرداخت هزينه تشخيص بيماري‌ها و ناهنجاري‌هاي جنين منوط به داشتن پوشش زايمان به‌عنوان پوشش مستقل
- جبران هزینه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد.
- جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه نامه
پیشنهاد خواندن: بهترین بیمه تکمیلی کدام است؟
استثنائات بیمه تکمیلی دی
هزینه‌های زیر از استثنائات بیمه نامه تکمیلی دی بوده و اگر هر کدام از هزینه‌های زیر در طول بیمه نامه برای فرد بیمه شده اتفاق بیافتد تحت پوشش این بیمه نامه نمی‌باشد:
- هزینه‌های مربوط به عمل‌های جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود، مگر اينكه عمل به خاطر عمل‌های ناشی از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گربرای رفع اين عيوب بوده و جنبه درماني داشته باشد.
- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج
- ترك اعتياد
- خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه‌شده
- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذي‌صلاح
- فعل و انفعالات هسته‌اي
- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر
- هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر
- جنون
- جراحي لثه
- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر
- جراحي فك مگر آنكه به‌علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- هزينه‌هاي مربوط‌به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي
- رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك‌بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.
- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن ازسوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.
شرایط بیمه درمان تکمیلی دی
- برای هزینه‌های درمانی که در خارج از کشور اتفاق افتاده باشد، در صورتیکه سفارت ایران در کشور مربوطه هزینه‌های انجام شده را تایید نماید تا سقف تعهدات درج شدده در بیمه‌نامه خسارت بطور کامل پرداخت می‌شود و در صورت عدم تایید سفارت با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد در داخل کشور هزینه‌ها محاسبه و به بیمه شده پرداخت می‌شود.
- با توجه به این که بیمه تکمیلی دی به صورت گروهی ارائه می‌شود، حداقل تعداد نفرات لازم برای انجام بیمه تکمیلی 50 نفر میباشد.
- در بیمه تکمیلی دی حداکثر سن بیمه شده برای گروه‌های کمتر از 1000 نفر، 60 سال است، و برای سن بیش از 60 سال، شرکت بیمه گر می‌تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. در صورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
- در بیمه تکمیلی دی برای پرداخت خسارت در عمل‌های جراحی زیر نیاز به تایید پزشک معتمد قبل از عمل جراحی دارد:
جراحی‌های بینی: گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری به همراه کلیشه و گزارش سی‌تی‌اسکن یا رادیوگرافی (جراحی زیبایی رینوپلاستی در تعهد نمی‌باشد).
رفع عیوب انکساری چشم(لیزیک): گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری به همراه برگه اپتومتری با ذکر نمره چشم کامپیوتری
جراحی چشم شامل افتادگی پلک، استرابیسم(انحراف چشم): گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری به همراه معاینه توسط پزشک معتمد بیمه‌گر و گزارش پریمتری
هرنی شکمی: گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری به همراه معاینه توسط پزشک معتمد بیمه‌گر به اضافه سونوگرافی
کلیه جراحی‌های پلاستیک: گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری به همراه معاینه توسط پزشک معتمد بیمه‌گر
جراحی‌های چاقی مفرط: معاینه بالینی بیمه شده توسط پزشک معتمد
بیماری‌های اعصاب و روان: گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری با مهر پزشک مربوطه
مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی دی
شرکت بیمه دی از جمله شرکتهایی میباشد که با تعداد مراکز درمانی بالایی در سراسر کشور قرارداد دارد، شما می‌توانید از طریق سایت شرکت بیمه دی مراکز طرف قرارداد این شرکت بیمه را به صورت به روز شده مشاهده نمایید و برای استفاده از خدمات درمانی به صورت آنلاین با استفاده از کد ملی به این مراکز مراجعه کرده و از پوششهای بیمه نامه تان تا سقف درج شده در بیمه نامه استفاده نمایید.
- تعداد بیمارستان طرف قرارداد: 731 واحد
- تعداد داروخانه طرف قرارداد: 2.033 واحد
- تعداد آزمایشگاه طرف قرارداد: 1.140 واحد
- تعداد مراکز تصویر برداری طرف قرارداد: 290 واحد
بیمه تکمیلی دی برای دندانپزشکی
شرکت بیمه دی در طرح بیمه تکمیلی انفرادی، پوششی را برای دندانپزشکی ارائه نموده که تا سقف 1 میلیون تومان می‌توانید از پوشش دندانپزشکی بیمه دی استفاده نمایید.
فرانشیز بیمه تکمیلی دی
فرانشیز، سهم بيمه‌شده يا بيمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است که ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه‌نامه، تعيين مي‌شود. میزان فرانشیز در بیمه‌نامه‌های تکمیلی بر اساس شرایط مورد توافق گرفته در هر بیمه نامه تعیین می‌شود. در بیمه نامه‌ها با تعداد نفرات بالا و یا پرداخت حق بیمه اضافی، میزان فرانشیز بیمه نامه صفر میباشد.
دوره انتظار بیمه تکمیلی دی
برای استفاده از برخی از خدمات بیمه نامه‌ها تکمیلی از جمله جراحی و بستری و زایمان و حتی برخی از خدمات پاراکلینیکی دوره انتظار در نظر گرفته می‌شود. میزان دوره انتظار بر اساس تعداد نفرات و حق بیمه پرداختی و شرایط درج شده در بیمه نامه مشخص می‌شود، معمولا دوره انتظار بیمه‌های گروهی برای زایمان 9 ماه و برای جراحی 3 ماه میباشد که این دوره می تواند در شرایط خاص کمتر نیز لحاظ گردد.
سقف تعهدات بیمه تکمیلی دی
سقف تعهدات بیمه تکمیلی دی در طرح‌های ارائه شده توسط این شرکت متفاوت میباشد. هر فرد می‌تواند سقف تعهدات مورد نظر خود را انتخاب خریداری نماید. میزان سقف تعهدات هر طرح با سایر طرح ها متفاوت میباشد.
طرح‌های زیر بر اساس شرایط سال 1401 میباشد که توسط شرکت بیمه دی به صورت انفرادی و خانواده ارائه می‌شود.
مبالغ درج شده در جدول زیر به تومان میباشد.
حق بیمه تکمیلی انفرادی دی
میزان حق بیمه‌های تکمیلی انفرادی بیمه دی در طرح 5 ستاره که در بالا آورده شده بر اساس جدول زیر میباشد که بر اساس طرح انتخابی و سن فرد بیمه شده و میزان فرانشیز هر طرح در سال 1401 تهیه شده است. مبالغ درج شده در جدول زیر به تومان میباشد.
بیمه تکمیلی دی برای زایمان
شرکت بیمه دی در طرح‌های بیمه تکمیلی انفرادی برای پوشش زایمان تا سقف10 میلیون تومان تحت پوشش قرار میدهد.
بیمه تکمیلی دی دندانپزشکی
از جمله پوشش‌هایی که در همه انواع بیمه نامه دی تکمیلی ارائه می‌شود، پوشش دندانپزشکی است که در طرح 5 ستاره تا سقف 2میلیون تومان تحت پوشش میباشد.
آیا بیمه تکمیلی گروهی دی پوشش زایمان و دندانپزشکی دارد؟
همانطور که در بخش تعهدات بیمه نامه‌های گروهی گفته شد میزان پوشش‌ها و تعهدات بیمه نامه بر اساس درخواست فرد بیمه گذار و توافق شرکت بیمه دی در بیمه نامه درج شده و تحت پوشش قرار می‌گیرد، دو پوشش دندانپزشکی و زایمان و میزات سقف تعهدات پوشش‌ها اگر بر اساس توافق طرفین در بیمه نامه خریداری شده باشد، بیمه شده‌ها می‌توانند از این پوشش‌ها استفاده نمایند.
در بیمه‌های تکمیلی انفرادی پوشش دندانپزشکی و زایمان بیمه تکمیلی دی بر اساس جدول تعهدات بالا قابل خرید میباشد.
آیا بیمه تکمیلی دی هزینه عمل بینی را میدهد؟
در بیمه تکمیلی دی برای جراحی‌های بینی، گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری به همراه کلیشه و گزارش سی‌تی‌اسکن یا رادیوگرافی (جراحی زیبایی رینوپلاستی در تعهد نمی‌باشد).
نحوه پرداخت خسارت و مدارک لازم بیمه تکمیلی دی
نحوه دریافت خدمات بیمارستانی بیمه تکمیلی دی
- در صورتی که محل بستری یکی از بیمارستانهای طرف قرارداد شرکت بیمه دی باشد، بیمه‌شده می‌تواند با معرفی‌نامه بیمه دی، به بیمارستان مراجعه نماید.
- در صورتی که محل بستری در سایر بیمارستان‌ها (غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه دی) باشد، پس از ترخیص و تسویه حساب، همه مدارک بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان و گواهی پزشک را برای شرکت بیمه دی ارسال نمائید. هزینه‌های فوق برابر با مفاد قرارداد بیمه و تعرفه بستری و درمان در بیمارستانهای طرف قرارداد هم درجه و فرانشیز مربوطه محاسبه و پرداخت میگردد.
در صورت عدم درج حق‌الزحمه پزشکان در صورتحساب، این مبلغ بر اساس مفاد قرارداد با آن مراکز و یا مراکز هم‌درجه تامین میگردد.
در صورت عدم قرارداد بیمارستان با شرکت بیمه دی، بیمه‌شده ابتدا باید با اصل پرونده به بیمه‌گر پایه خود (ازقبیل تامین اجتماعی و خدمات درمانی و …) مراجعه کرده و پس از دریافت سهم آن، کپی برابر اصل مدارک همراه با گواهی مبلغ پرداختی تحویل شرکت بیمه دی شود.
مدارک مورد نیاز برای پرداخت هزینه‌های بیمارستانی بیمه تکمیلی دی
- اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان با ذکر تاریخ ورود و خروج، نام ونام خانوادگی ومشخصات بیمار
- گواهی پزشک معالج مبنی برنوع بیماری و علت بستری
- دستور پزشک، نتیجه گزارش کلیه خدمات سرپایی
- گزارش شرح عمل یا بیماری به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده
- گواهی پزشک بیهوشی (گزارش بیهوشی) همراه با مهر دکتر بیهوشی در صورت عمل جراحی
- گواهی پزشکان مشاوره
- اصل صورتحساب ریز آزمایشات، دارو، لوازم مصرفی و رادیولوژی و… ممهور به مهر بیمارستان
- دستور پزشک، نتیجه گزارش کلیه خدمات سرپایی
- خلاصه پرونده
- در صورت استفاده از پروتز ویا هر گونه جسم خارجی در حین عمل میبایست فاکتور ارائه‌شده ممهور به مهر شرکت تجهیزات پزشکی خریداری‌شده، پزشک معالج و پزشک جراح به همراه تاییدیه اتاق عمل باشد ونام وسیله در شرح عمل نیز قید و گرافی قبل وبعد از عمل نیز ارائه گردد.
- اصل قبوض پرداختی
- سایر مدارک ارائه‌شده توسط بیمارستان
- سایر مدارک به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر
نحوه دریافت خسارت بیمه تکمیلی دی برای خدمات پاراکلینیکی
- در صورتی که بیمه شده به یکی از مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه دی مراجعه کرده باشد می تواند با ارائه معرفی نامه بیمه دی از خدمات استفاده نماید.
- اگر بیمه شده به سایر مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه دی مراجعه نماید، برای دریافت خسارت هزینه‌های پاراکلینیکی باید مدارک زیر به شرکت بیمه دی ارائه شود:
- دستور پزشک معالج مبنی بر انجام هزینه سرپایی و تشخیصی که مهر پزشک را به همراه دارد.
- اصل قبض رسید صندوق و یا فاکتور هزینه ممهور به مهر مرکز درمانی
- تصویر نتیجه و یا جواب هزینه سرپایی و تشخیصی
خرید بیمه تکمیلی دی
برای خرید بیمه تکمیلی دی می‌توانید درخواست بیمه تکمیلی را در سامانه بیمه تایم ثبت نموده و با توجه به تعداد نفرات و سن افراد بیمه شده طرح‌های مورد درخواستی‌تان بهترین بیمه نامه تکمیلی را با انجام مشاوره رایگان بیمه تایم و ارائه طرح های مختلف خریداری نمایید. امکان خرید بیمه تکمیلی به صورت آنلاین به صورت انفرادی، خانواده و گروهی از طریق بیمه تایم امکان پذیر میباشد.
همراهی در زمان خسارت نیز توسط کارشناسان بیمه تایم از جمله مزایای خرید بیمه تکمیلی دی از بیمه تایم میباشد که در طول مدت بیمه نامه می‌توانید به صورت 24 ساعته از این مزیت بیمه تایم استفاده نمایید.
