بیمه درمان تکمیلی معلم

شرکت بیمه معلم  از جمله شرکت هایی است که طرح‌های مختلفی را در بیمه نامه‌های تکمیلی مخصوصا برای فرهنگیان و کارمندان آموزش و پرورش ارائه می‌نماید. در سال گذشته حدود ۱۴ درصد از کل فروش شرکت بیمه معلم در شاخه بیمه تکمیلی بوده است. در این نوشته می‌خواهیم به بررسی پوشش‌ها و شرایط بیمه تکمیلی معلم بپردازیم:

انواع بیمه تکمیلی معلم

بیمه تکمیلی انفرادی معلم

در حال حاضر با توجه به شرایط اعلامی از سوی شرکت بیمه معلم بیمه تکمیلی انفرادی توسط این شرکت ارائه نمی‌شود.

بیمه تکمیلی خانواده معلم

با توجه به شرایط بیمه تکمیلی شرکت بیمه معلم  در حال حاضر به صورت خانواده ارائه نمی‌شود.

بیمه تکمیلی گروهی معلم

بیمه گذاران عزیز می توانند برای تحت پوشش قرار دادن کارکنان و کارمندان خود به همراه خانواده هایشان از انواع طرح های بیمه تکمیلی گروهی بیمه معلم استفاده کرده  و بهترین طرح و شرایط را از بیمه تایم خریداری نمایند.

طرح‌های بیمه تکمیلی معلم

با توجه به این که بیمه های تکمیلی شرکت بیمه معلم در حال حاضر به صورت گروهی ارائه می شود، طرح مشخص و ثابتی برای این بیمه نامه موجود نیست. برای استعلام قیمت و استعلام طرح های درمان بیمه تکمیلی گروهی معلم می‌توانید درخواستتان را در سامانه بیمه تایم ثبت نموده و به کمک کارشناسان بیمه تایم بتوانید بهترین بیمه تکمیلی را از نظر طرح و شرایط  و با توجه به تعداد نفرات، شرایط سنی، پوشش های مورد درخواست و …را از بیمه تایم دریافت کرده و این بیمه نامه را خریداری نمایید. حق بیمه ها با توجه به شرایط مورد درخواست بیمه گذار و همچنین با توجه به پوشش ها و سقف تعهدات  و تعداد نفرات می‌تواند متفاوت باشد.

پوشش‌های بیمه تکمیلی معلم

خسارت های زیر بر اساس تعهدات مندرج در هر بیمه نامه توسط شرکت بیمه معلم قابل جبران می‌باشد و شما می‌توانید تا سقف درج شده در بیمه نامه تان از هر کدام از پوشش‌های زیر در طول داشتن بیمه درمان تکمیلی معلم استفاده نمایید:

  • ارائه پوشش جهت جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
  •  پرداخت هزینه های عمل های جراحی مربوط به سرطان، شیمی درمانی، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
  • پرداخت  هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری،
  • جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوارعصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب،آنژیوگرافی چشم،
  • پرداخت هزینه عمل های مجاز سرپایی از قبیل شکستگی ها ، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
  • ارائه خدمات آزمایشگاهی( با ستثناء چک آپ پزشکی)، پاتولوژی یا آسیب شناسی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوارقلب، فیزیوتراپی
  • پرداخت هزینه ویزیت و دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول)، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
  • جبران هزینه دندانپزشکی
  • پرداخت هزینه زایمان
  • جبران هزینه نازایی و ناباروری
  • جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
  • جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم

سقف تعهدات بیمه تکمیلی معلم ۱۴۰۰

با توجه به این که بیمه معلم به صورت گروهی ارائه می شود، میزان سقف تعهدات بیمه تکمیلی معلم بر اساس توافق درج شده در قرارداد بیمه تکمیلی مشخص می‌شود و سقف مشخصی برای بیمه تکمیلی معلم وجود ندارد. حتی برخی از قراداد های بیمه تکمیلی گروهی معلم بدون سقف می باشد.

بیمه تکمیلی معلم برای دندانپزشکی

برای استفاده از پوشش دندانپزشکی در بیمه تکمیلی معلم، سقف تعهدات و نوع تعهدات بر اساس توافق شرکت بیمه معلم و بیمه گذار در بیمه های تکمیلی گروهی ارائه می شود.

بیمه تکمیلی معلم برای زایمان

شرکت بمیه معلم ، پوشش زایمان را معمولا در بیمه های تکملیی گروهی خود ارائه می نماید. سقف تعهدات پوشش زایمان و هم چنین دوره انتظار پوشش زایمان بر اساس توافق بیمه گذار و شرکت بمیه معلم مشخص می شود.

بیمه تکمیلی معلم برای عینک

داشتن پوشش عینک در بیمه تکمیلی گروهی معلم در قراداد های مختلف با سقف تعهدات متفاوتی ارائه یم شود. برای استفاده از پوشش عینک در بیمه معلم می توانید تعهدات بیمه تکمیلی خود را بررسی کرده و برای خرید عینک از بیمه تکمیلی معلم کمک بگیرید.

دوره انتظار بیمه تکمیلی معلم

در همه بیمه‌های تکمیلی دوره انتظاری برای برخی از موارد تحت پوشش در نظر گرفته می‌شود که با توجه به شرایط بیمه نامه هزینه‌های مربوط به این موارد در این بازه زمانی قابل جبران توسط بیمه تکمیلی نمی‌باشد. البته این نکته را در نظر بگیرید که  تعداد نفرات در مدت انتظار در بیمه های گروهی موثر بوده و گروه های با تعداد نفرات بالا ممکن است فاقد دوره انتظار باشند. شرایط دوره انتظار در بیمه تکمیلی معلم به ترتیب زیر می باشد:

  • دوره انتظار پوشش جراحی ۳ ماه و دوره انتظار پوشش زایمان ۹ ماه است.
  • دوره انتظار زایمان برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر  صفر ماه
  • دوره انتظار زایمان معمولا برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر، ۹ ماه
  • و دوره انتظار زایمان  برای گروه‌های ۲۵۰ نفر تا ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه می‌باشد.

 فرانشیز بیمه تکمیلی معلم

سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت قابل پرداخت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می‌شود که به این مبلغ فرانشیز گفته می‌شود. میزان فرانشیز بیمه تکمیلی معلم ۱۰ تا ۳۰ درصد است که البته این میزان بر اساس توافق بیمه گذار و شرکت بیمه نهایی شده و در بیمه نامه درج می‌شود.
مواردی هم وجود دارد که بیمه گذاران می‌توانند با پرداخت حق بیمه بالاتر فرانشیز کمتری را در بیمه نامه داشته باشند.

 

استثنائات بیمه تکمیلی معلم

موارد زیر از استثنائات بیمه نامه تکمیلی معلم بوده و خسارتی بابت هیچکدام از موارد زیر توسط بیمه معلم جبران نمی‌شود مگر مواردی که گاها به توافق شرکت بیمه و بیمه گذار رسیده باشد، استثنائات شامل موارد زیر می‌باشد:

  1. کلیه عمل های جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
  2. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
  3. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
  4. هزینه های مربوط به ترک اعتیاد.
  5. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
  6. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
  7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح.
  8. فعل و انفعالات هسته ای.
  9. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
  10. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
  11. جنون.
  12. عمل های مربوط به جراحی لثه.
  13. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر
  14. عمل جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  15. هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
  16. عمل های مرربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.

مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی معلم

بیمه تکمیلی معلم ، با تعدادی از مراکز درمانی از جمله بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، مراکز آزمایشگاهی، مراکز تصویربرداری، دندانپزشک‌ها و … قرارداد دارند و خدمات بیمه تکمیلی خود را به صورت مستقیم از طریق این مراکز درمانی به بیمه‌گذاران ارائه می‌دهد. در شهر تهران،بیمه تکمیلی معلم با بیش از ۴۰۰ مرکز درمانی  قرارداد دارند.

پرداخت خسارت بیمه تکمیلی در موارد بستری در بیمارستان

  • بستری در مراکز طرف قرارداد بیمه  تکمیلی معلم

در مواردی که بیمه شده  نیاز به بستری شدن در یکی از بیمارستان‌های طرف قرارداد طبق فهرست مندرج در سایت بیمه معلم را داشته باشد، می‌توانید به یکی از دو طریق زیر اقدام نماید:

  • یکی از مزایای بیمه تکمیلی معلم ارائه معرفی آنلاین برای بیمارستان های طرف قرارداد می باشد. بدین منظور بیمه شده می تواند با توجه به دستور پزشک به بیمارستان طرف قرارداد مراجعه نموده و با ارائه کارت ملی نسبت به دریافت معرفی نامه تا سقف تعهدات مندرج در بیمه نامه بر حسب نوع خدمت مورد نیاز اقدام نماید.
  • با مراجعه به هر یک از شعب بیمه معلم و ارائه مدارک لازمه ( کارت درمان تکمیلی، دفترچه بیمه گر پایه بیمار، اصل دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان و نوع خدمات درخواستی)، نسبت به دریافت معرفی نامه اقدام نمایید.

شرکت بیمه معلم با بررسی مشخصات و انطباق خدمات درخواستی با سقف تعهدات و پوشش های بیمه نامه، نسبت به صدور معرفی نامه در اسرع وقت اقدام خواهد نمود.

نکته : مدت اعتبار معرفی نامه های صادره از تاریخ صدور یک هفته می‌باشد.

نکته۲:  در موارد فوق صورتحساب مرکز درمانی اساس محاسبه ی هزینه های مورد تعهد می‌باشد و هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف به عهده خودتان می‌باشد

 

  • بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد بیمه معلم

در صورتی که در بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه معلم بستری شده باشید پس از ترخیص و تسویه حساب میبایست اصل مدارک و صورتحساب‌های بیمارستانی بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده را جهت محاسبه هزینه های مربوط برای بیمه گر ارسال نمایید.

در چنین مواردی هزینه‌های انجام شده پس از انطباق با مفاد قرارداد و سقف تعهدات، معادل با مراکز هم درجه طرف قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی معلم

  • اصل مدارک و صورتحساب‌های بیمارستانی
  • نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده
  • دفترچه بیمه و مدارک شناسایی

استعلام و خرید بیمه تکمیلی معلم

برای استعلام بیمه تکمیلی از تمامی شرکت‌های بیمه از جمله بیمه معلم، می‌توانید درخواستتان را در سامانه بیمه تایم با درج تعداد نفرات ثبت نمایید و بتوانید به کمک کارشناسان بیمه تایم بهترین بیمه تکمیلی را از نظر پوشش‌ها و سقف تعهدات خریداری نمایید. این نکته را هم در نظر داشته باشید که بیمه تایم برای مواردی از قبیل  مثل مشاوره دریافت خسارت، آنالیز هفتگی پرونده‌های خسارت و پیگیری پرداخت آنها.

در بیمه تایم می توانید استعلام و خرید انواع بیمه از جمله بیمه تکمیلی گروهی و بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی  را به کمک کارشناسان بیمه تایم انجام دهید.