بیمه تکمیلی معلم
شرکت بیمه معلم از جمله شرکت هایی است که طرح‌های مختلفی را در بیمه نامه‌های تکمیلی مخصوصا برای فرهنگیان و کارمندان آموزش و پرورش ارائه مینماید. در سال گذشته حدود 14 درصد از کل فروش شرکت بیمه معلم در شاخه بیمه تکمیلی بوده است. در این نوشته می‌خواهیم به بررسی پوشش‌ها و شرایط بیمه تکمیلی معلم بپردازیم:
انواع بیمه تکمیلی معلم
بیمه تکمیلی انفرادی معلم
در حال حاضر با توجه به شرایط اعلامی از سوی شرکت بیمه معلم بیمه تکمیلی انفرادی توسط این شرکت ارائه نمی‌شود.
بیمه تکمیلی خانواده معلم
با توجه به شرایط بیمه تکمیلی شرکت بیمه معلم در حال حاضر به صورت خانواده ارائه نمی‌شود.
بیمه تکمیلی گروهی معلم
بیمه گذاران عزیز می توانند برای تحت پوشش قرار دادن کارکنان و کارمندان خود به همراه خانواده هایشان از انواع طرح های بیمه تکمیلی گروهی بیمه معلم استفاده کرده و بهترین طرح و شرایط را از بیمه تایم خریداری نمایند.
طرح‌های بیمه تکمیلی معلم
با توجه به این که بیمه های تکمیلی شرکت بیمه معلم در حال حاضر به صورت گروهی در حال ارائه می باشند، طرح مشخص و ثابتی برای این بیمه نامه موجود نیست. برای استعلام قیمت و استعلام طرح های درمان بیمه تکمیلی گروهی معلم می‌توانید درخواستتان را در سامانه بیمه تایم ثبت نموده و به کمک کارشناسان بیمه تایم بتوانید بهترین طرح و شرایط را با توجه به تعداد نفرات، شرایط سنی، پوشش های مورد درخواست و …را از بیمه تایم دریافت کرده و این بیمه نامه را خریداری نمایید. حق بیمه ها با توجه به شرایط مورد درخواست بیمه گذار و همچنین با توجه به پوشش ها و سقف تعهدات و تعداد نفرات می‌تواند متفاوت باشد.
مطلب مرتبط: بیمه درمان گروهی زیر ۵۰ نفر چیست؟
پوششهای بیمه تکمیلی معلم
خسارت های زیر بر اساس تعهدات مندرج در هر بیمه نامه توسط شرکت بیمه معلم قابل جبران میباشد و شما می‌توانید تا سقف درج شده در بیمه نامه تان از هر کدام از پوششهای زیر در طول داشتن بیمه درمان تکمیلی معلم استفاده نمایید:
- ارائه پوشش جهت جبران هزينه‌هاي بستري، جراحي، شيمي درماني، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و Day Care
- پرداخت هزینه های عمل های جراحی مربوط به سرطان، شیمی درمانی، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
- پرداخت هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری،
- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوارعصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب،آنژیوگرافی چشم،
- پرداخت هزینه عمل های مجاز سرپایی از قبیل شکستگی ها ، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
- ارائه خدمات آزمایشگاهی( با ستثناء چک آپ پزشکی)، پاتولوژی یا آسیب شناسی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوارقلب، فیزیوتراپی
- پرداخت هزینه ویزیت و دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول)، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
- جبران هزینه دندانپزشکی
- پرداخت هزینه زایمان
- جبران هزینه نازایی و ناباروری
- جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
- جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
پیشنهاد خواندن: بهترین بیمه تکمیلی کدام است؟
سقف تعهدات بیمه تکمیلی معلم 1401
با توجه به این که بیمه معلم به صورت گروهی ارائه می شود، میزان سقف تعهدات بیمه تکمیلی معلم بر اساس توافق درج شده در قرارداد بیمه تکمیلی مشخص می‌شود و سقف مشخصی برای بیمه تکمیلی معلم وجود ندارد. حتی برخی از قراداد های بیمه تکمیلی گروهی معلم بدون سقف می باشد.
بیمه تکمیلی معلم برای دندانپزشکی
برای استفاده از پوشش دندانپزشکی در بیمه تکمیلی معلم، سقف تعهدات و نوع تعهدات بر اساس توافق شرکت بیمه معلم و بیمه گذار در بیمه های تکمیلی گروهی ارائه می شود.
بیمه تکمیلی معلم برای زایمان
شرکت بمیه معلم ، پوشش زایمان را معمولا در بیمه های تکملیی گروهی خود ارائه می نماید. سقف تعهدات پوشش زایمان و هم چنین دوره انتظار پوشش زایمان بر اساس توافق بیمه گذار و شرکت بمیه معلم مشخص می شود.
بیمه تکمیلی معلم برای عینک
داشتن پوشش عینک در بیمه تکمیلی گروهی معلم در قراداد های مختلف با سقف تعهدات متفاوتی ارائه یم شود. برای استفاده از پوشش عینک در بیمه معلم می توانید تعهدات بیمه تکمیلی خود را بررسی کرده و برای خرید عینک از بیمه تکمیلی معلم کمک بگیرید.
دوره انتظار بیمه تکمیلی معلم
در همه بیمه‌های تکمیلی دوره انتظاری برای برخی از موارد تحت پوشش در نظر گرفته می‌شود که با توجه به شرایط بیمه نامه هزینه‌های مربوط به این موارد در این بازه زمانی قابل جبران توسط بیمه تکمیلی نمی‌باشد. البته این نکته را در نظر بگیرید که تعداد نفرات در مدت انتظار در بیمه های گروهی موثر بوده و گروه های با تعداد نفرات بالا ممکن است فاقد دوره انتظار باشند. شرایط دوره انتظار در بیمه تکمیلی معلم به ترتیب زیر می باشد:
- دوره انتظار پوشش جراحی ۳ ماه و دوره انتظار پوشش زایمان ۹ ماه است.
- دوره انتظار زایمان برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر صفر ماه
- دوره انتظار زایمان معمولا برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر، ۹ ماه
- و دوره انتظار زایمان برای گروه‌های ۲۵۰ نفر تا ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه میباشد.
فرانشیز بیمه تکمیلی معلم
سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي‌شود که به این مبلغ فرانشیز گفته می‌شود. میزان فرانشیز بیمه تکمیلی معلم 10 تا 30 درصد است که البته این میزان بر اساس توافق بیمه گذار و شرکت بیمه نهایی شده و در بیمه نامه درج می‌شود.
مواردی هم وجود دارد که بیمه گذاران می‌توانند با پرداخت حق بیمه بالاتر فرانشیز کمتری را در بیمه نامه داشته باشند.
استثنائات بیمه تکمیلی معلم
موارد زیر از استثنائات بیمه نامه تکمیلی معلم بوده و خسارتی بابت هیچکدام از موارد زیر توسط بیمه معلم جبران نمی‌شود مگر مواردی که گاها به توافق شرکت بیمه و بیمه گذار رسیده باشد، استثنائات شامل موارد زیر میباشد:
- کلیه عمل های جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي شود، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
- هزینه های مربوط به ترك اعتياد.
- خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده
- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذيصلاح.
- فعل و انفعالات هسته اي.
- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر.
- هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر.
- جنون.
- عمل های مربوط به جراحي لثه.
- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارويي ندارند. مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر
- عمل جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
- عمل های مرربوط به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه نزديك بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.
مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی معلم
بیمه تکمیلی معلم ، با تعدادی از مراکز درمانی از جمله بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، مراکز آزمایشگاهی، مراکز تصویربرداری، دندانپزشک‌ها و … قرارداد دارند و خدمات بیمه تکمیلی خود را به صورت مستقیم از طریق این مراکز درمانی به بیمه‌گذاران ارائه میدهد. در شهر تهران،بیمه تکمیلی معلم با بیش از 400 مرکز درمانی قرارداد دارند.
پرداخت خسارت بیمه تکمیلی در موارد بستری در بیمارستان
-
بستری در مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی معلم
در مواردی که بیمه شده نیاز به بستری شدن در یکی از بیمارستانهای طرف قرارداد طبق فهرست مندرج در سایت بیمه معلم را داشته باشد، می‌توانید به یکی از دو طریق زیر اقدام نماید:
- یکی از مزایای بیمه تکمیلی معلم ارائه معرفی آنلاین برای بیمارستان های طرف قرارداد می باشد. بدین منظور بیمه شده می تواند با توجه به دستور پزشک به بیمارستان طرف قرارداد مراجعه نموده و با ارائه کارت ملی نسبت به دریافت معرفی نامه تا سقف تعهدات مندرج در بیمه نامه بر حسب نوع خدمت مورد نیاز اقدام نماید.
- با مراجعه به هر یک از شعب بیمه معلم و ارائه مدارک لازمه ( کارت درمان تکمیلی، دفترچه بیمه گر پایه بیمار، اصل دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان و نوع خدمات درخواستی)، نسبت به دریافت معرفی نامه اقدام نمایید.
شرکت بیمه معلم با بررسی مشخصات و انطباق خدمات درخواستی با سقف تعهدات و پوشش های بیمه نامه، نسبت به صدور معرفی نامه در اسرع وقت اقدام خواهد نمود.
نکته : مدت اعتبار معرفی نامه های صادره از تاریخ صدور یک هفته میباشد.
نکته2: در موارد فوق صورتحساب مرکز درمانی اساس محاسبه ی هزینه های مورد تعهد میباشد و هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف به عهده خودتان میباشد
-
بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد بیمه معلم
در صورتی که در بیمارستانهای غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه معلم بستری شده باشید پس از ترخیص و تسویه حساب میبایست اصل مدارک و صورتحساب‌های بیمارستانی بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده را جهت محاسبه هزینه های مربوط برای بیمه گر ارسال نمایید.
در چنین مواردی هزینه‌های انجام شده پس از انطباق با مفاد قرارداد و سقف تعهدات، معادل با مراکز هم درجه طرف قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.
مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی معلم
- اصل مدارک و صورتحساب‌های بیمارستانی
- نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده
- دفترچه بیمه و مدارک شناسایی
استعلام و خرید بیمه تکمیلی معلم
برای استعلام بیمه تکمیلی از تمامی شرکتهای بیمه از جمله بیمه معلم، می‌توانید درخواستتان را در سامانه بیمه تایم با درج تعداد نفرات ثبت نمایید و بتوانید به کمک کارشناسان بیمه تایم بهترین بیمه تکمیلی را از نظر پوشش‌ها و سقف تعهدات خریداری نمایید. این نکته را هم در نظر داشته باشید که بیمه تایم برای مواردی از قبیل مثل مشاوره دریافت خسارت، آنالیز هفتگی پرونده‌های خسارت و پیگیری پرداخت آنها.
